תבנית הצהרת בריאות לעסקי טיפוח, כושר וטיפולים
הצהרת בריאות עוזרת לכם לדעת מראש אם יש משהו שצריך להתחשב בו לפני טיפול או אימון: אלרגיה, תרופה, הריון או מצב רפואי. היא גם מסמנת ללקוח שאתם מתייחסים לבריאות שלו ברצינות.
זו תבנית כללית שמרכזת שאלות נפוצות בעסקי טיפוח, כושר וטיפולים. היא לא מתאימה כמו שהיא לכל עסק: השאלות הנכונות תלויות בסוג הטיפול, ולכן חשוב להתאים אותה עם איש מקצוע בתחום שלכם ועם עורך דין.
זוהי תבנית כללית למטרות מידע בלבד. היא אינה ייעוץ רפואי או משפטי ואינה מחליפה בדיקה או אבחון של איש מקצוע. יש להתאים את השאלות לסוג הטיפול ולעסק שלכם בהתייעצות עם איש מקצוע ועם עורך דין. מידע על בריאות הוא מידע רגיש לפי חוק הגנת הפרטיות: אספו רק את מה שנחוץ, שמרו אותו באופן מאובטח, הגבילו את הגישה לצוות הרלוונטי בלבד, והסבירו ללקוח למה המידע נאסף ולמי הוא נגיש.
1. פרטים אישיים
שם מלא: __________
תאריך לידה: __________
טלפון: __________
איש קשר לחירום ומספר טלפון: __________
הטיפול או השירות המבוקש: __________
2. שאלות בריאות כלליות (סמנו כן או לא, ופרטו אם כן)
האם יש לך מחלת לב, יתר לחץ דם או לחץ דם נמוך?
האם יש לך סוכרת?
האם יש לך אפילפסיה או היסטוריה של התעלפויות?
האם יש לך מחלת עור פעילה, פצעים פתוחים, זיהום או דלקת באזור הטיפול?
האם יש לך בעיות בקרישת דם?
האם עברת ניתוח או פציעה בחצי השנה האחרונה?
האם יש לך כאבים, בעיות גב, מפרקים או מגבלה בתנועה?
האם יש לך קוצב לב או שתל מתכתי?
האם יש מצב רפואי נוסף שחשוב שנדע עליו? פרט/י: __________
3. אלרגיות ורגישויות
האם יש לך אלרגיה לתרופות, למזון, ללטקס, לחומרי קוסמטיקה, לשמנים או לבשמים? פרט/י: __________
האם הייתה לך בעבר תגובה חריגה לטיפול דומה?
4. הריון והנקה
האם את בהריון או מניקה? אם כן, באיזה שבוע: __________
5. תרופות וטיפולים
האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע? פרט/י: __________
האם השתמשת בחודשים האחרונים בתכשירים כמו רטינואידים (למשל רואקוטן), מדללי דם או סטרואידים?
האם עברת לאחרונה טיפול אסתטי, לייזר, פילינג או הזרקות? פרט/י מתי: __________
6. שאלות ייעודיות לסוג העסק (לבחור ולהתאים)
כושר: האם רופא אי פעם אמר לך להימנע מפעילות גופנית? האם את/ה חש/ה כאב בחזה או סחרחורת במאמץ?
קעקועים ופירסינג: האם יש נטייה לצלקות מוגבהות (קלואידים)? האם שתית אלכוהול ב-24 השעות האחרונות?
עיסוי וספא: האם יש אזורים בגוף שאין לגעת בהם או שדורשים זהירות? האם יש דליות או בצקות?
קוסמטיקה: האם נחשפת לשמש או לשיזוף בימים האחרונים? האם יש לך נטייה להרפס?
7. הצהרה והסכמה
אני מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי נכונים ומלאים ככל הידוע לי.
אני מתחייב/ת לעדכן את [שם העסק] על כל שינוי במצבי הבריאותי לפני טיפול נוסף.
קיבלתי הסבר על הטיפול, על הסיכונים האפשריים ועל ההנחיות לאחריו, והייתה לי הזדמנות לשאול שאלות.
ידוע לי שהמידע שמסרתי נאסף לצורך מתן הטיפול בלבד, יישמר באופן מאובטח ויהיה נגיש רק לצוות המטפל ב[שם העסק].
8. חתימה
שם מלא: __________
תאריך: __________
חתימה: __________
לקטינים: שם ההורה או האפוטרופוס וחתימתו: __________
ב-MATAY הלקוח ממלא וחותם דיגיטלית לפני התור, והטופס נשמר בכרטיס שלו. לפרטים
שאלות נפוצות
כל כמה זמן צריך לחדש הצהרת בריאות?
מקובל לבקש הצהרה לפני הטיפול הראשון ולחדש אותה מדי תקופה, למשל פעם בשנה, או מיד כשהלקוח מדווח על שינוי במצב הבריאותי, כמו הריון או תרופה חדשה. בדקו עם איש מקצוע בתחום שלכם מה מתאים.
אפשר לשמור את ההצהרה בדיגיטל?
כן. טופס דיגיטלי עם חתימה חוסך ניירת ומאפשר למצוא את ההצהרה מהר. ב-MATAY הלקוח ממלא וחותם מהנייד, והטופס נשמר בכרטיס הלקוח.
מה לעשות עם המידע הבריאותי מבחינת פרטיות?
זה מידע רגיש. שאלו רק את מה שבאמת נחוץ לטיפול, שמרו אותו במקום מאובטח, תנו גישה רק לצוות שצריך אותו, ואל תשתפו אותו עם גורם אחר. התייעצו עם עורך דין לגבי החובות שלכם לפי חוק הגנת הפרטיות.
הצהרת בריאות פוטרת אותי מאחריות?
לא בהכרח. ההצהרה עוזרת לקבל החלטה מקצועית ומתעדת שהלקוח מסר מידע, אבל היא לא מחליפה שיקול דעת מקצועי ולא פוטרת מחובת זהירות. להתאמה משפטית פנו לעורך דין.